Subsidie regenwaterput

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Gegevens aanvrager

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Busnummer

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente / Stad Dit veld is verplicht in te vullen

Bankrekeningnummer (IBAN) Dit veld is verplicht in te vullen

bv BE68 5390 0754 7034

Gegevens over de uitgevoerde werken

Ligging van de regenwaterput

Type

Postcode

Gemeente

Straat

Huisnummer

Bus

Datum van uitvoering van de werken Dit veld is verplicht in te vullen

Datum (dd/mm/jjjj)

Inhoud van de regenwaterput in liter Dit veld is verplicht in te vullen

Kopie van de factuur Dit veld is verplicht in te vullen

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Bestand(en) toevoegen

Privacy

Dentergem gaat zorgvuldig om met jouw persoonsgegevens. Wij vragen deze gegevens op om jouw aanvraag te kunnen uitvoeren. We bewaren ze niet langer dan nodig. Je kan meer lezen over jouw privacy in onze privacyverklaring op dentergem.be/privacy

Ik ga akkoord met bovenstaande bepaling Dit veld is verplicht in te vullen