Aanvraagformulier lokaal loket kinderopvang

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Identificatie

Voornaam ouder Dit veld is verplicht in te vullen

Naam ouder Dit veld is verplicht in te vullen

Adres Dit veld is verplicht in te vullen

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Bus

E-mailadres Dit veld is verplicht in te vullen

Telefoon / gsm Dit veld is verplicht in te vullen

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

Naam kind(eren) waarvoor opvang aangevraagd wordt (indien reeds gekend)

Opvangvraag

(Vermoedelijke) geboortedatum Dit veld is verplicht in te vullen

Opvang nodig vanaf Dit veld is verplicht in te vullen

Regio (ook randgemeenten kunnen opgegeven worden) Dit veld is verplicht in te vullen

Opvangschema

Wanneer heb je opvang nodig? Dit veld is verplicht in te vullen

weekdag	van	tot	van	tot	van	tot	van	tot	gesloten	Kopie
Maandag									maandag gesloten
Dinsdag									dinsdag gesloten
Woensdag									woensdag gesloten
Donderdag									donderdag gesloten
Vrijdag									vrijdag gesloten
Zaterdag									zaterdag gesloten
Zondag									zondag gesloten

Voorkeuren

Welke voorkeuren voor de opvangmogelijkheid heb je? Dit veld is verplicht in te vullen

Extra informatie

Heb je reeds zelf contact opgenomen met een opvanginitiatief of schreef je al ergens in?

Zijn er aandachtspunten?

Andere info

Dentergem gaat zorgvuldig om met jouw persoonsgegevens. Wij vragen deze gegevens op om jouw aanvraag te kunnen uitvoeren. We bewaren ze niet langer dan nodig. Je kan meer lezen over jouw privacy in onze privacyverklaring op dentergem.be/privacy

Ik ga akkoord met bovenstaande bepalingen. Dit veld is verplicht in te vullen

Naar top